Энтропия

Энтропия

Континент Денис Проценко
Денис Проценко Континент

Мы все заждались: хотим на воздух, на дачи, в парки. Кому‑то не надо спешить, кому‑то не стоит паниковать, но в целом ситуация под контролем: носим маски, перчатки. Жизнь невозможно отменить, люди будут рождаться и умирать, болеть и лечиться, покуда существует племя человеческое. Рассказывает Денис Проценко, главный врач Коммунарки, человек, для которого профессия медика — это служение.

Конец мая в России совпал с концом стационарной истории. Тяжелых пациентов меньше, кривая заболеваемости идет вниз, спускаясь с плато. Карантин будет постепенно ослабляться, но главное — сделать выводы: мы должны помнить о том, что нужно держать социальную дистанцию. Это важнее перчаток и масок. Нам придется соблюдать гигиену, пользоваться санитайзерами и проводить дополнительные обработки. Конечно, маски пока снимать нельзя — они предотвращают заболевание.

Но более серьезные последствия, которые я бы назвал балаганом, начинаются тогда, когда люди нагнетают панику. Это довольно простой механизм: кто‑то произносит фразу «вирусная атака», и у особо впечатлительных возникают симптомы. Поэтому всем носить очки необязательно: социальная дистанция снимает этот вопрос, хотя я не против очков. Выходить нам придется, потому что карантин — это защита, но возникает вопрос экономики и занятости людей. Не последнее место занимает проблема безопасности: люди, лишившиеся занятости, способны на неправомерные поступки. Мы пойдем по тонкому льду, но нужно помнить, что оба берега одинаково далеки.

Не стоит забывать о безопасности, потому что мы до сих пор не знаем ответа на самый главный вопрос: чем лечить COVID-19. Не осложнения, которые он вызывает — цитокиновый шторм, тромбозы, дыхательную недостаточность, — а именно сам вирус. Медицинское сообщество не смогло найти четкого, доказательного, убедительного решения. Мы знаем, чем лечить двустороннюю бактериальную пневмонию. Там есть свои сложности, связанные с резистентностью возбудителя к антибиотикам, но она не нова. Мы изучаем ее много лет, и она не контагиозная — не передается от пациента к пациенту, в отличие от COVID-19.

Что мы знаем об этом вирусе: инкубационный период длится от 5 до 14 дней, и зависит он от того же, от чего 80 % людей переносят заболевание бессимп­томно. Поначалу болели туристы, молодые ребята, приехавшие из Италии. Потом возраст пациентов стал потихоньку ползти вверх — 37, 39 лет. Сейчас это чаще люди старшего возраста с целым комплексом причин в анамнезе — ослабленный иммунитет, патологии, генетика, сопутствующие заболевания. Неблагоприятный прогноз течения болезни дают при сахарном диабете, и связанном с ним морбидном ожирении, и сердечной недостаточности. Поэтому пожилые пациенты тяжело это переносят. Исходя из этого, возрастным людям нужно выходить из карантина позже всех. Я звоню своим родителям, чтобы узнать, как они, и первое, что сказал им, когда это все началось: «Увидимся в сентябре». И это не преувеличение, а вывод, основанный на том, что происходит в мире.

Но хотя в основном риски у пожилых людей выше в силу сопутствующих патологий, одним из первых наших больных, с которым мы не справились, был молодой блестящий ученый, ему было меньше 40 лет. Он умер от тромбоэмболии легочной артерии. Молодой активный парень. Каждый больной, с которым мы не справляемся, — поражение.

Мы сначала шесть лет учимся в институте, потом два года в ординатуре, работаем всю жизнь. Но сталкиваемся с коронавирусом и понимаем, что все, чему мы учились до этого, не работает. Классические показания для ИВЛ: сатурация 92 %, нарушение сознания, одышка — пришлось менять для пациентов с ­COVID-19. Сегодня 86‑й день с тех пор, как развернут наш стационар, но за это время мы научились очень многому. Мы подключаем аппараты искусственной вентиляции легких, когда пациент уже лежит на животе, ему подают кислород в обычном или высокопоточном режиме, но улучшения не наступает. И с точки зрения стратегии такой подход правилен: в этих случаях выживает каждый пятый пациент.

Учиться на ходу помогает ежедневный обмен данными. Поменялась сама медицинская дидактика. Раньше мы наблюдали большое количество пациентов, сравнивали методику «А» со стандартной терапией, чтобы доказать ее эффективность или равнозначность. Затем описывали методику в медицинских журналах, на которые можно было ссылаться. Сегодня больше информации можно почерпнуть из профессиональных сообществ в социальных сетях.

Слово Zoom уже ассоциируется с видео-конференц-связью, причем интересно, что чаще встречи происходят с европейскими коллегами, чем с китайскими. Возможно, причина в закрытом характере жителей Поднебесной, но информация от медиков первой заболевшей страны фрагментарна и не складывается в пазл. Хотя справедливости ради надо сказать, что они поначалу оказались в одиночестве в эпидемии, а анализ на большом количестве пациен­тов, даже собрав все данные, сделать очень сложно.

Мы учимся и учим: я занимаюсь проблемами тяжелых инфекций, сепсиса, микробиологии. Всегда задаю вопрос слушателям курсов и ординаторам: «Что убьет человечество? Микроб или вирус?» Склоняюсь к тому, что все‑таки вирус. В 1918 году была испанка, в 1956-м азиатский грипп, в 2019-м — ­COVID-19. Вирусы появляются на земле циклично, и это железный аргумент в пользу противников теории заговора. То, что мы видим сейчас, — это новый вирус и новая борьба, уже знакомая человечеству. Источников заражения достаточно много, пока энтропия побеждает: мутация микробов или вирусов происходит скорее, чем человечество разрабатывает новые тесты по диагностике, новые молекулы для лечения.

Как показывает практика, молекулу против вирусов подобного рода найти очень сложно. До сих пор, например, не найдено лекарство против ближневосточного респираторного синдрома MERS, люди продолжают им болеть. Но сложнее всего соблюсти баланс: убить вирус и не вызвать осложнение у пациента. Выход у нас только один — приобрести иммунитет, причем стойкий, что немаловажно. Возможно, через год у нас появится качественный анализ заболевания. То, что делается сейчас, — это описательная статистика на уровне ощущений. Это далеко не доказательная медицина, к апологетам которой отношусь я и многие современные врачи.

Мои практические наблюдения касаются и такого часто обсуждаемого вопроса, как повторное заражение COVID-19. Ничего подобного мы никогда не встречали. И здесь надо понимать, что COVID-19, с одной стороны, доминирует, а с другой — это не единственный вирус, который сейчас циркулирует в популяции. Человек может переболеть гриппом или свиным гриппом, а спустя две-три недели у него может случиться инфицирование коронавирусом.

Что касается сторонников и противников вакцинации в принципе — это повод для спекуляций. В связи с этим, возможно, моя собственная история поможет людям избежать так называемого диссидентства в этой области. Я сторонник вакцинации и привился от четырех типов сезонного гриппа. Понятно, никто не ожидал, что в этот сезон к нам придет COVID-19, против которого нет вакцины. Однако у меня образовался искусственно индуцированный хороший иммунитет от четырех типов гриппа и ОРВИ. Он не защитил от коронавируса, но не позволил мне заболеть потом каким‑то другим видом гриппа.

Я побывал по обе стороны баррикад. Как врачу мне была четко видна клиническая картина: десятидневная изматывающая лихорадка с парацетамолом. Парадоксальный факт: большая часть медиков заражается не в ковидных стационарах, а в других больницах, где нет защитных костюмов. Так произошло и со мной.

Столько, сколько будет существовать человечество, будет существовать и профессия — врач. Мы слишком разные, гетерогенные настолько, что в анестезиологии и реаниматологии есть такой термин — responder non responder phenomena: один человек откликается на терапию, а другой — на точно такую же — нет. Выбирая профессию врача, помните, что это служение. И будьте здоровы.